罗替尼是一种新型的小分子多靶点的抗肿瘤血管生成药物，可用于肺癌的治疗，并且具有很强的治疗效果，在一线EGFR-TKI耐药后EGFR T790M阴性的晚期非小细胞肺癌患者中，临床研究表明，安罗替尼比全身化疗更加有效，且毒副反应可耐受。对于不耐受放化疗副反应的患者而言，抗血管生成治疗给患者一种新的选择，而安罗替尼为多靶点可口服抗血管生成药物，无疑成为更多患者的选择之一。为此，乐山市人民医院为您带来一例EGFR-TKI耐药且EGFR T790M阴性的非小细胞肺癌安罗替尼病例分享。 病例分享 罗伟 教授 乐山市人民医院呼吸与危重症医学科 博士，副主任医师 博士毕业于四川大学 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科工作3年 美国加州大学旧金山分校访学1年 四川省呼吸病学专业委员会介入呼吸病学组委员 四川省呼吸病学专业委员会肺癌与介入呼吸病学组委员 参与国家自然科学基金面上项目1项，负责省级课题2项，其他课题3项 以第一作者发表论文近20篇，其中SCI论文10余篇 专注于呼吸介入治疗 基本情况 患者，男69岁， 初治时间：2020-05-13 主诉：发现右肺占位6年，咳嗽、咯血3天。 现病史：患者6年前体检发现左肾多发占位，右肺中叶占位并阻塞性肺炎性质待定，未予特殊处理，3年前于四川大学华西医院行气管镜检查未查见恶性肿瘤细胞，未予特殊处理。2年前复查胸部CT见右肺上叶及中叶团块影，纵膈淋巴结肿大，考虑肿瘤可能，家属考虑病灶较前缩小未予特殊处理。3天前出现咳嗽、伴咯血，约5ml，色鲜红，伴活动后呼吸困难，无发热畏寒潮热盗汗，无胸痛不适，无腹痛腹泻，为求进一步治疗入我院。患病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，体力正常，二便正常。 既往史：平素身体良好，3年前因“左侧肾癌”行手术治疗。有前列腺增生手术史。否认“高血压”、“糖尿病”等病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。否认疫区居住史，否认疫水、疫源接触史戒烟30年，偶饮酒。否认毒品接触史，否认放射物、毒物接触史。否认新冠肺炎流行病学史。 家族史：父母已故，有1女，子女健康状况：良好，否认家族中有传染病及遗传病史。 体格检查： T：36.4℃；P：100次/分，脉搏规则：R: 20次/分，呼吸规则；BP：153/92mmHg。发育正常，营养中等。右上肺呼吸音降低，未闻及明显干湿啰音。腹软无压痛反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。浅表淋巴结无肿大。 辅助检查： 2018年我院胸部CT，右肺上叶及中叶团块影，考虑肿瘤可能，纵隔淋巴结增大，转移？需进一步检查。 上腹部增强CT见肝S7段新增低密度结节，建议MRI增强。 头颅CT，腹部彩超、淋巴结筛查未见明显异常。 2020年5月15日初诊CT：右肺上叶见软组织肿块影，可见分叶及毛刺，局部支气管中断，邻近胸膜粘连，最大横截面约4.2X3.7cm，CT值45HU，增强后中度不均匀强化。右肺另见多发小结节影，边界清晰，最大径线0.8cm。 2020.5.15初诊CT检查 病理活检： 免疫组化（5月18日）：IHC-2018-1413 CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、ALK（-）、EGFR（-）CK5/6（-）、Ki67（+）10% 免疫组化支持为肺腺癌。 基因检测：EGFR+（突变）根据指南推荐可以用一代靶向药。 血浆ctDNA样本基因检测 1. 右肺腺癌伴右侧胸膜、纵隔淋巴结、肝脏转移，cT4N3M1a,IVa期 2. 肝囊肿 3. 胆囊结石 4. 前列腺增生 5. 高尿酸血症 6. 左肾恶性肿瘤术后 NCCN指南—EGFR突变患者首选EGFR-TKI类药物吉非替尼为一线方案 CSCO指南推荐—吉非替尼为EGFR突变NSCLC患者的一线方案 2020-5-26开始给予吉非替尼口服治疗2个月 2020-7-23胸部复查病灶明显缩小，评估PR。 2020-5-26 2020-7-23 治疗过程影像学评估 2020-09-24胸部CT复查病灶明显缩小，评估PR。 治疗过程影像学评估 2020-11-24胸部复查病灶稳定，评估SD。 2021-1-19胸部CT评估SD。 2021-3-19胸部CT评估SD。 治疗过程影像学评估 2021-5-24复查胸部CT评估PD，一代靶向药耐药：右肺上叶见软组织肿块影，最大横截面约3.7x2.0cm，较前片2021.3.25，右肺支气管病变较前增大、纵隔淋巴结较前有增大。 2021-5-24胸部CT检查 NCCN指南推荐：使用血液标本检测T790M；如血液检测T790M阴性，则强烈推荐再次组织活检。 NCCN指南推荐 2次血浆ctDNA样本中未检测到肿瘤突变基因。 广东省中山市人民医院彭杰文教授团队发起一项安罗替尼回顾性研究，收集2018年1月～2019年12月其医院一线EGFR-TKI耐药且EGFR T790M阴性的晚期非小细胞肺癌病例，比较安罗替尼组和全身化疗组的近期疗效、生存情况及不良反应，研究结果显示22例患者接受安罗替尼治疗，PR 14例，SD 4例，PD 4例：而35例接受全身化疗，其中PR 11例，SD 8例，PD 16例。安罗替尼组的ORR（63.6% vs 31.4%，p=0.017）和DCR（81.8% vs 54.3%，p=0.034），明显高于全身化疗组，安罗替尼组的中位PFS为5.3个月（4.1,6.5），而全身化疗组仅为3.1个月（2.8,3.4），差异有统计学意义（P=0.001）。安罗替尼常见毒副反应有乏力、高血压、蛋白尿等，绝大部分为轻中度[1]。 结论：在一线EGFR-TKI耐药后EGFR T790M阴性的晚期非小细胞肺癌患者中，安罗替尼比全身化疗更加有效，且毒副反应可耐受。 由于患者一线EGFR-TKI耐药，家属坚持拒绝放化疗，再次活检，为改善患者预后，考虑可抑制肿瘤进展过程中的抗血管生成治疗，对比市面上常见抗血管药物的作用机制及用药方式后，为提高患者依从性，最终选择多靶点可口服安罗替尼。 晚期二线治疗： 2021-6-1给予安罗替尼12mg单药治疗。 2021-9-28胸部CT复查（服药4个月后）：相应右肺中上叶见软组织肿块影，最大横截面范围约3.4x2.0cm，较前片2021.5.24，右下支气管及右下肺支气管腔内病变此次未见，右肺中上叶肿块影较前缩小，纵隔淋巴结缩小。病情评估PR。 2021-5-24 2021-9-28 服药过程影像学评估 2021-12-14胸部CT：右肺中上叶见软组织肿块影及现片影，病变范围约1.6cmx3.2cm。 较9-28CT对比相应右肺中上叶见软组织肿块影，最大横截面范围约3.4x2.0cm病灶缩小。评估PR。（院外CT） 2022-3-7胸部CT：右肺中上叶见软组织肿块影及斑片影，对比2021-12-14日片无明显变化。右肺上叶尖段不规则结节影伴小空洞，肺内转移？纵膈淋巴结对比前片有增大。评估SD。（院外CT） 专家点评 李一诗 教授 博士，副主任医师 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，主任助理，呼吸危重症与介入亚专业副组长 2020年重庆市医师协会先进抗疫个人 首届重庆市医师协会中青年呼吸医师突出贡献奖获得者 中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专委会副主任委员 中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青年医师委员会副主任委员 中华医学会结核病学分会青年委员 中国防痨协会临床分会介入学组委员 中国西部呼吸介入联盟常务理事兼秘书 中国介入医学产业技术创新联盟理事 世界呼吸内镜协会委员 重庆市首批健康科普专家 重庆市医学会结核病学专委会青年委员 重庆市医院管理协会呼吸分会委员 本例为一例EGFR-TKI耐药且EGFR T790M阴性的非小细胞病例，该病例中患者家属坚持拒绝手术，放化疗，再次活检。改善患者预后，考虑可抑制肿瘤进展过程的抗血管生成治疗，对比市面上常见抗血管药物的作用机制及用药方式后，为提高患者依从性，最终选择多靶点可口服安罗替尼。 在具体药物治疗层面，不管是从追求短期疗效还是长期生存获益角度，抗血管生成为此时治疗的优选。而在具体的药物选择上，安罗替尼凭借较高的疗效以及较低的副作用都成为了治疗优选。事实上，该患者进行治疗4个周期，患者的症状得到明显控制，同时影像学上的肺部病灶、转移淋巴结都明显缩小，4个周期治疗后疗效评价为PR（部分缓解）。对于中央型的肺癌病灶，在使用抗血管生成药物的同时，最担心的是咯血。此病例在治疗方案的选择上，体现了主治医生团队的胆大心细，在充分结合患者没有咯血的基础上选择用药，用药后进行密切的观察，治疗期间的毒副反应仅为乏力以及食欲减退等，并没有出现明显的咯血，在取得了较好的疗效同时，生活质量也得到了有力的保障。 这一临床真实临床个案的成功也进一步验证了目前研究的结果。有研究纳入了EGFR-TKI耐药且EGFR T790M阴性的晚期非小细胞肺癌病例，比较安罗替尼组和全身化疗组的疗效、生存情况及不良反应。结果显示安罗替尼组明显优于化疗组，安罗替尼组的中位PFS是5.3个月，而化疗组是3.1个月，具有统计学意义[2]。安罗替尼常见毒副反应有乏力、高血压、蛋白尿等，绝大部分为轻度。在一线EGFR-TKI耐药后EGFR T790M阴性的晚期非小细胞肺癌患者中，安罗替尼比全身化疗更加有效，且毒副反应可耐受。虽然这是一个样本量不太大的研究，但是我们期待以后有更多的研究证实安罗替尼这样一个给患者带来希望的药物能让患者更多的获益。 参考文献： 1. 林贵南，彭文杰.安罗替尼用于二线治疗 EGFR T790M 阴性晚期非小细胞肺癌的疗效和安全性分析[J].中国现代医生，2020，58（31）:1-4（完整的）. 2. Han BH, Li K, Wang QM, et al. Third-line treatment:A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III ALTER0303 study: Efficacy and safety of anlotinib treatment in patients with refractory advanced NSCLC. ASCO 2017. 撰写 | 霁初 责任编辑 | 莫忆秋月
案例详情
入院初步检查结果
进一步影像学检查
临床诊断
诊疗经过
诊疗依据
病程回顾
专家小结
更多
